久しぶりにショック状態になった。
意識不明まではいかなかったが
嘔吐感で苦しんだ。
ショック状態とは
透析中に急激に血圧が下がり
人によるがわが輩の場合は
６０くらいまで下がり
嘔吐感で苦しみ
それが進むと意識不明になる。
今回は血圧が９０代まで下がったところで
生理食塩水１００ｇを注入してもらって
それ以上は下がらず
意識は残ったが
とても疲れたので
今夜は明日の倶楽部山行もあるので
寝ることにしたい。
がひとつ
非常に危険な医療ミスにつながる操作ミスを
記しておきたい。
わが輩は毎回のように段階除水を設定してもらってる。
最初の２０分で時間あたり1.3ｋｇ
次の２０分で1.25ｋｇとか
最初多めに自動的にある時間ごとに
時間単位の除水を徐々に減らしていくもの。
以前は１時間ごとの段階除水を手動でやってもらっていたが
最近の機器は
いろいろなパターンで
最初セットすれば自動的に
やってくれる。
ところが
今日血圧が下がってることを感じ
ナースコールでスタッフを呼んで
血圧を計ってもらうと同時に
除水を一時停止してもらった。
看護師Ｕも「除水止めますからね」と確認した。
にもかかわらず
気持ち悪くなる一方で
嘔吐感があったので
５分くらいして
吐物用の容器をお願いするために
ふたたびナースコールを押した。
駆けつけてくれた看護師Ｆはすぐ
生理食塩水100ｇを注入してくれた。
が、すでに止まってるはずの除水なのに
「除水止めますね」
一緒に駆けつけてくれた技師Ｙが
看護師Ｆに
「これを押さないと段階除水の場合
入っちゃうんだよ」と操作を指示していた。
え？どういうこと？
止めたはずの除水は止まっていなかったってことだ。
ただし
再び自動的に除水がはじまってしまうまでには「ある程度の時間」あるというので
2回目に看護師Ｆが駆けつけた時には
除水が自動的に再開していたかどうかはわからないと
説明があったが
会話の流れからいうと再開していた可能性もある。
つまり
機器的には除水は再開される状態だった。
短い時間にナースコールを押したので
除水は再開していない可能性もあったが
除水をはじめていた可能性も捨てきれない。
再開してしまったことで
嘔吐感もすすんだ可能性も捨てきれない。
除水停止のはずが
勝手に機器が再開してしまう。
このことは専門の技師の知識にはあったが
どの看護師にはなかった。
少なくとも看護師ＵにもＦにもなかった。
そもそも
そういう機器の仕組み自身が問題かと思う。
幸い大事には至らなかったが
そのまま除水が再開し続けたら
大きな医療ミスにつながっていたので
抗議をした。
一応
自動的に再開するまでの［ある程度の時間」が
どのくらいなのか調べてもらうようにお願いはした。
